2015年4月中醫兒科疾病治療研討會後記

台灣中醫病理學醫學會與三軍總醫院中醫部於2015年4月12日合辦之中醫兒科疾病治療研討會已順利完滿舉行，會中在兒科疾病領域經驗豐富、學有專精的前輩與我們分享他們的臨床經驗，引起諸多迴響及討論，茲摘錄研討會的片段與大家分享：

 

第一場：

主題：認識注意力不足過動症

講者：三軍總醫院精神醫學部 張勳安 醫師

 

過動症在診斷時，主要區分症狀為三大類型：「注意力缺損型」、「過動/衝動型」、「混合型」，但是，因為小孩本身就是很活潑好動的個體，很多精神自我控制也還在學習的階段，所以，在診斷疾病時：必須「症狀夠嚴重」、「持續持間夠久」、「症狀出現早」、「明確對生活、學業、社會產生影響及重大損害」、並且排除其他精神科疾病（例如：癲癇），才能診斷為注意力不足過動症。

通常，不治療的病患，60%的人症狀會持續到成人，以注意力缺損的狀況較明顯（容易分心、做事拖拖拉拉、難以完成事情），而過動/衝動的狀況會隨著年紀增加而逐漸改善。

在影像學的檢查上，可以發現這類型病患在腦部有關「抑制衝動」的區域活性減弱。例如：與抑制功能相關的腹外側前額葉、執行功能相關的背外側前額葉等。

在神經生理學上發現：此類病患的大腦神經傳導物質不平衡，例如：多巴胺dopamine、正腎上腺素Norepinephrine的量不足，導致相關症狀的產生，也因此開發出相關的治療型藥物：利他能Ritalin、思銳Atomoxetine。

利他能Ritalin的治療效果明顯，不會有成癮性，長期追蹤服藥的小孩其生長發育與一般人無顯著差異，但是有輕微的副作用，例如：胃口減退、不自主抽動tics。　　　

但是，因為利他能是屬於短效型的藥物，4小時後小孩子又會開始出現過動的症狀，如果，學齡孩童無法於在校時間再次服用藥物，將造成諸多困擾，此時可以改用思銳Atomoxetine，它是屬於長效型的藥物，必須在開學前就開始服藥（例如暑假），如此才能在開學後達到最佳藥效。

除了藥物的治療，行為治療、家長的調整，也是很重要的一環，越早介入治療，小孩成長狀況越好，通常等到青少年或大學時才開始治療，效果就會差很多。

另外，張醫師在討論時提到：這個社會需要多樣化、不同類型的人存在，以應付不同的社會變化，所以，過動症的小孩只要控制到不會干擾到他人即可，不必過度壓抑，而服用利他能之後，小孩會變得比較不活潑，建議可以在上學時間服用，周末時就暫停服藥，改用戶外活動取代藥物控制，如此才有助於小孩全面的身心發展。

 

第二場：

主題：注意力不足過動症之中醫病理與治療

講者：三軍總醫院中醫部 林健蓉 主任

   

林主任說注意力不足過動症是現代醫學的病名，中醫古籍上並沒有相對應的記載。而時代背景的不同，中國古時候以農業為主，加上時有戰亂，所以精力充沛、活動力旺盛的人反而是社會上或家庭中的支柱，再加上彼此之間的居住距離很遠，干擾比較少，縱使小時候很過動或者衝動，也很少有機會被周邊的人指謫、或者被認為是異常的。

而現代工商業社會，勞力事務漸漸減少，人口居住密集，活動區域縮減，所以，這類的小孩子比較缺乏足夠的體力消耗，有時候動作大一些，可能就會干擾到其他人，長期處在被討厭的環境下，就會使孩子的自尊心受損，演變成憂鬱或者攻擊性人格。

所以，林醫師認為關鍵是：周遭人對待這類型孩子的態度，將影響到孩子以後的人格發展。

從中醫的角度，有一些方式可以幫助這類的小朋友。

小兒精神未備、神氣怯、易於感觸。而五臟藏五神（心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志），人的精神能力是由不同的臟腑氣血來運作，所以，可以藉由調節五臟氣血，間接達到調和情志的作用。

過動症主要區分為二大類型：「注意力缺損型」、「過動/衝動型」。林主任認為：

        「注意力缺損型」主要是神、魂的控制力不夠強，所以，可以從補心肝的陰質來達到調整的效果。而生活上的睡眠減少或者飲冷過多、脈道澀，都可能導致小兒心、肝陰質不足。

        「過動/衝動型」主要是因為在做決策的過程中（意志思慮智）不夠仔細，導致行為（魄）的不適當。這與體內的火氣有關係，陽氣滑盛而揚，故神動而氣先行。現代生活的外界刺激對小孩而言太過雜亂、膏脂厚味過多，都會衍生出這類身體上的不適。

        總而言之，林醫師提醒我們，調整小兒的精神狀態，必須多管齊下：

1.        神的學習：認知教養、行為治療、引導代替責罵

2.        生理調整：養心肝陰、降火收斂

3.        生活型態的調整：少吃冰冷、多運動、多睡覺

 

第三場：

主題：異位性皮膚炎之現代醫學病理與治療

講者：三軍總醫院小兒科　田炯璽　醫生

 

針對異位性皮膚炎，田醫師為我們完整地報告西方醫學的知識，包括表皮屏障異常、過敏免疫反應、皮下免疫反應等。

在嬰幼兒時期，其發病的部位與小兒常爬行、穿衣服磨擦到的地方相關，例如：手肘、膝蓋、脖子等；等到年紀漸長，發病的部位就會轉到手掌腳掌等這些區域。

診斷異位性皮膚炎，主要包括：皮膚搔癢（充要條件）、典型的皮疹分部型態（如上所述）、慢性反覆性的皮膚炎、過敏體質等。

現代醫學認為，異位性皮膚炎初起是由遺傳體質與環境刺激的共同影響，導致皮膚的表層結構與功能的改變，接下來被活化的免疫系統會對皮膚屏障的功能產生不良的影響，而表皮層聚絲蛋白(filaggrin)的缺乏，非但會使皮膚的保濕能力不足，也會使得皮膚的弱酸性喪失（偏向鹼性），而使諸多功能性蛋白失去保護皮膚的作用。

所以，對於異位性皮膚炎的小孩，平時最重要的就是維持皮膚的完整性，日常生活可以規則的使用保濕劑補充水分（一日三次以上）、每天可溫水淋浴或盆泡10-15分鐘、洗澡水不能太燙、也不要用力搓揉皮膚、洗後立即全身塗抹保濕劑。

在急性發作期可評估疾病的嚴重性，使用不同強度的類固醇，擦藥的原則以「薄薄一層」為主，就是一指劑量的藥膏，塗擦在二個手掌面積大小的皮膚層。除此之外，也避免在比較薄的皮膚上使用類固醇，例如：臉頰、眼瞼、會陰鼠膝部、腋下、皮膚皺褶處等；有傷口的地方也不要塗抹，等到傷口結痂之後再使用會比較適當。　

總而言之，目前對於異位性皮膚炎的病生理認識，指引臨床上「保養預防」重於「惡化治療」的處理方向。　　

 

 第四場：

主題：異位性皮膚炎之中醫病理與治療

講者：潭子慈濟醫院中醫部 楊舒渝 醫師

   

楊醫師認為異位性皮膚炎的病因病機為：

1.        先天不足：

懷胎時母情志內傷，易於發怒，肝火內動，又不禁口，多食五腥，胎熱內蒸。

2.        後天失調：

飲食自倍，脾胃乃傷，脾失健運，水飲停聚中焦，無法上歸於肺，輸精於皮毛，故體表腠理津液不足，再加上外邪引發，就易產生皮膚炎

 

徐宜厚提出不同時期，異位性皮膚炎會出現不同的證型變化：

　　嬰幼兒期（胎熱）→兒童期（濕熱）→青年、成年期（血燥）

 

   故嬰幼兒時期：治在心、清解胎毒

  兒童期：治在脾、清理濕熱

　青年成年期：治在肝腎、柔肝熄風

 

處方用藥時，因為嬰幼兒臟腑嬌嫩，形氣未充，用藥忌大苦大寒之品。另外，楊醫師提醒我們：在治療時，若妄用祛風藥，可能會導致乾燥及搔癢更加嚴重，主要是因為風藥能散風，亦能傷血；末若治風先治血，血行風自滅。

 

以上，就是本次研討會簡短的摘要。

感謝各位講者與我們分享他們寶貴的臨床經驗，也感謝各位與會醫師的熱情參與，期待下一場在台中榮總的中醫病理專病研討會！