台灣中醫病理學醫學會與三軍總醫院中醫部於2015年4月12日 合辦之中醫兒科疾病治療研討會已順利完滿舉行,會中在兒科疾病領域經驗豐富、學有專精的前輩與我們分享他們的臨床經驗,引起諸多迴響及討論,茲摘錄研討會的片段與大家分享:
第一場:
主題:認識注意力不足過動症
講者:三軍總醫院精神醫學部 張勳安 醫師
過動症在診斷時,主要區分症狀為三大類型:「注意力缺損型」、「過動/衝動型」、「混合型」,但是,因為小孩本身就是很活潑好動的個體,很多精神自我控制也還在學習的階段,所以,在診斷疾病時:必須「症狀夠嚴重」、「持續持間夠久」、「症狀出現早」、「明確對生活、學業、社會產生影響及重大損害」、並且排除其他精神科疾病(例如:癲癇),才能診斷為注意力不足過動症。
通常,不治療的病患,60%的人症狀會持續到成人,以注意力缺損的狀況較明顯(容易分心、做事拖拖拉拉、難以完成事情),而過動/衝動的狀況會隨著年紀增加而逐漸改善。
在影像學的檢查上,可以發現這類型病患在腦部有關「抑制衝動」的區域活性減弱。例如:與抑制功能相關的腹外側前額葉、執行功能相關的背外側前額葉等。
在神經生理學上發現:此類病患的大腦神經傳導物質不平衡,例如:多巴胺dopamine、正腎上腺素Norepinephrine的量不足,導致相關症狀的產生,也因此開發出相關的治療型藥物:利他能Ritalin、思銳Atomoxetine。
利他能Ritalin的治療效果明顯,不會有成癮性,長期追蹤服藥的小孩其生長發育與一般人無顯著差異,但是有輕微的副作用,例如:胃口減退、不自主抽動tics。
但是,因為利他能是屬於短效型的藥物,4小時後小孩子又會開始出現過動的症狀,如果,學齡孩童無法於在校時間再次服用藥物,將造成諸多困擾,此時可以改用思銳Atomoxetine,它是屬於長效型的藥物,必須在開學前就開始服藥(例如暑假),如此才能在開學後達到最佳藥效。
除了藥物的治療,行為治療、家長的調整,也是很重要的一環,越早介入治療,小孩成長狀況越好,通常等到青少年或大學時才開始治療,效果就會差很多。
另外,張醫師在討論時提到:這個社會需要多樣化、不同類型的人存在,以應付不同的社會變化,所以,過動症的小孩只要控制到不會干擾到他人即可,不必過度壓抑,而服用利他能之後,小孩會變得比較不活潑,建議可以在上學時間服用,周末時就暫停服藥,改用戶外活動取代藥物控制,如此才有助於小孩全面的身心發展。
第二場:
主題:注意力不足過動症之中醫病理與治療
講者:三軍總醫院中醫部 林健蓉 主任
林主任說注意力不足過動症是現代醫學的病名,中醫古籍上並沒有相對應的記載。而時代背景的不同,中國古時候以農業為主,加上時有戰亂,所以精力充沛、活動力旺盛的人反而是社會上或家庭中的支柱,再加上彼此之間的居住距離很遠,干擾比較少,縱使小時候很過動或者衝動,也很少有機會被周邊的人指謫、或者被認為是異常的。
而現代工商業社會,勞力事務漸漸減少,人口居住密集,活動區域縮減,所以,這類的小孩子比較缺乏足夠的體力消耗,有時候動作大一些,可能就會干擾到其他人,長期處在被討厭的環境下,就會使孩子的自尊心受損,演變成憂鬱或者攻擊性人格。
所以,林醫師認為關鍵是:周遭人對待這類型孩子的態度,將影響到孩子以後的人格發展。
從中醫的角度,有一些方式可以幫助這類的小朋友。
小兒精神未備、神氣怯、易於感觸。而五臟藏五神(心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志),人的精神能力是由不同的臟腑氣血來運作,所以,可以藉由調節五臟氣血,間接達到調和情志的作用。
過動症主要區分為二大類型:「注意力缺損型」、「過動/衝動型」。林主任認為:
「注意力缺損型」主要是神、魂的控制力不夠強,所以,可以從補心肝的陰質來達到調整的效果。而生活上的睡眠減少或者飲冷過多、脈道澀,都可能導致小兒心、肝陰質不足。
「過動/衝動型」主要是因為在做決策的過程中(意志思慮智)不夠仔細,導致行為(魄)的不適當。這與體內的火氣有關係,陽氣滑盛而揚,故神動而氣先行。現代生活的外界刺激對小孩而言太過雜亂、膏脂厚味過多,都會衍生出這類身體上的不適。
總而言之,林醫師提醒我們,調整小兒的精神狀態,必須多管齊下:
1.
神的學習:認知教養、行為治療、引導代替責罵
2.
生理調整:養心肝陰、降火收斂
3.
生活型態的調整:少吃冰冷、多運動、多睡覺
第三場:
主題:異位性皮膚炎之現代醫學病理與治療
講者:三軍總醫院小兒科 田炯璽 醫生
針對異位性皮膚炎,田醫師為我們完整地報告西方醫學的知識,包括表皮屏障異常、過敏免疫反應、皮下免疫反應等。
在嬰幼兒時期,其發病的部位與小兒常爬行、穿衣服磨擦到的地方相關,例如:手肘、膝蓋、脖子等;等到年紀漸長,發病的部位就會轉到手掌腳掌等這些區域。
診斷異位性皮膚炎,主要包括:皮膚搔癢(充要條件)、典型的皮疹分部型態(如上所述)、慢性反覆性的皮膚炎、過敏體質等。
現代醫學認為,異位性皮膚炎初起是由遺傳體質與環境刺激的共同影響,導致皮膚的表層結構與功能的改變,接下來被活化的免疫系統會對皮膚屏障的功能產生不良的影響,而表皮層聚絲蛋白(filaggrin)的缺乏,非但會使皮膚的保濕能力不足,也會使得皮膚的弱酸性喪失(偏向鹼性),而使諸多功能性蛋白失去保護皮膚的作用。
所以,對於異位性皮膚炎的小孩,平時最重要的就是維持皮膚的完整性,日常生活可以規則的使用保濕劑補充水分(一日三次以上)、每天可溫水淋浴或盆泡10-15分鐘、洗澡水不能太燙、也不要用力搓揉皮膚、洗後立即全身塗抹保濕劑。
在急性發作期可評估疾病的嚴重性,使用不同強度的類固醇,擦藥的原則以「薄薄一層」為主,就是一指劑量的藥膏,塗擦在二個手掌面積大小的皮膚層。除此之外,也避免在比較薄的皮膚上使用類固醇,例如:臉頰、眼瞼、會陰鼠膝部、腋下、皮膚皺褶處等;有傷口的地方也不要塗抹,等到傷口結痂之後再使用會比較適當。
總而言之,目前對於異位性皮膚炎的病生理認識,指引臨床上「保養預防」重於「惡化治療」的處理方向。
第四場:
主題:異位性皮膚炎之中醫病理與治療
講者:潭子慈濟醫院中醫部 楊舒渝 醫師
楊醫師認為異位性皮膚炎的病因病機為:
1.
先天不足:
懷胎時母情志內傷,易於發怒,肝火內動,又不禁口,多食五腥,胎熱內蒸。
2.
後天失調:
飲食自倍,脾胃乃傷,脾失健運,水飲停聚中焦,無法上歸於肺,輸精於皮毛,故體表腠理津液不足,再加上外邪引發,就易產生皮膚炎
徐宜厚提出不同時期,異位性皮膚炎會出現不同的證型變化:
嬰幼兒期(胎熱)→兒童期(濕熱)→青年、成年期(血燥)
兒童期:治在脾、清理濕熱
青年成年期:治在肝腎、柔肝熄風
處方用藥時,因為嬰幼兒臟腑嬌嫩,形氣未充,用藥忌大苦大寒之品。另外,楊醫師提醒我們:在治療時,若妄用祛風藥,可能會導致乾燥及搔癢更加嚴重,主要是因為風藥能散風,亦能傷血;末若治風先治血,血行風自滅。
以上,就是本次研討會簡短的摘要。
感謝各位講者與我們分享他們寶貴的臨床經驗,也感謝各位與會醫師的熱情參與,期待下一場在台中榮總的中醫病理專病研討會!
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